ĐƠN TỐ GIÁC HÀNH VI GÂY RỐI TRẬT TỰ CÔNG CỘNG

Kính gửi: ........

I. NGƯỜI TỐ GIÁC

Họ và tên: ........

Ngày sinh: ........

Số CCCD: ........

Ngày cấp: .../.../......

Nơi cấp: ........

Hộ khẩu thường trú: ........

Chỗ ở hiện tại: ........

Số điện thoại: ........

II. NGƯỜI BỊ TỐ GIÁC

........

III. NỘI DUNG TỐ GIÁC

Thời gian xảy ra: ........

Địa điểm: ........

Thời gian kéo dài: ........

Hành vi gây rối cụ thể:

........

V. YÊU CẦU GIẢI QUYẾT

........

Tôi cam kết toàn bộ nội dung đã trình bày trên là hoàn toàn đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Kính mong Quý cơ quan xem xét và giải quyết theo đúng quy định.

Xin trân trọng cảm ơn!