Bước 1/7Cơ quan nhận đơn
1
Cơ quan nhận đơn2
Người khiếu nại3
Đối tượng bị khiếu nại4
Nội dung khiếu nại5
Tài liệu đính kèm6
Thông tin đơn7
Kiểm traCơ quan nhận đơn
Xem trước đơn
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
────────────
ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính gửi: ........
Tôi là:
Họ và tên: ........
Ngày sinh: ........
Số CCCD: ........
Ngày cấp: .../.../......
Nơi cấp: ........
Địa chỉ thường trú: ........
Chỗ ở hiện tại: ........
Số điện thoại: ........
I. ĐỐI TƯỢNG KHIẾU NẠI
Tên cơ quan / cá nhân bị khiếu nại: ........
Địa chỉ: ........
Quyết định / hành vi bị khiếu nại: ........
II. NỘI DUNG KHIẾU NẠI
........
III. CĂN CỨ PHÁP LÝ
........
IV. YÊU CẦU GIẢI QUYẾT
........
Tôi cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Kính mong Quý cơ quan xem xét và giải quyết theo đúng quy định của pháp luật.
........
NGƯỜI KHIẾU NẠI
(Chữ ký hoặc điểm chỉ)
........